海外渡航健診

海外渡航健診予約フォーム

健診の種類必須
お名前（漢字）
お名前（フリガナ）
お名前（ローマ字）必須

※パスポート記載のとおりに
生年月日必須
性別必須
妊娠必須
メールアドレス必須
電話番号必須

※半角英数字で記入してください
現住所
都道府県
市区町村
診察券ID番号

※診察券をお持ちの方は、ご入力ください。
ご希望日
  • ①
  • ②
  • ③
出発日（決まっていれば）
結果提出の期限（もしあれば）
HAP ID（またはTRN ID）必須
Passport情報必須
番号：
Date of issue：
Date of expiry：
Issuing country：
出生国必須
健診ID番号必須

※一つ選んでください。
VISA category必須

※一つ選んでください。
不明な方は大使館ホームページ等でご確認ください。
Passport情報必須
番号：
Date of issue：
Date of expiry：
Issuing country：
出生国必須
VISA category必須
  • Temporary
  • Rsidence
  • Work to Residence

※一つ選んでください。
不明な方は大使館ホームページ等でご確認ください。
滞在期間必須
コロナワクチンの接種回数必須
回
その他
過去に治療・入院を要した病歴がある方、現在治療中の病気がある方は必ず記載して下さい。

当日の持ち物・注意事項等、各国のビザ健診の情報はこちらからご確認下さい。