感染管理室
院内感染対策のための指針
1. 院内感染対策に関する基本的考え方
当院の基本方針「最高の診療体験」を支えていくため、院内感染の発生を未然に予防し、また発生した感染症をすばやく制圧することは安全な医療提供において重要な基盤のひとつである。
このため当院では、
-
標準予防策・感染経路別予防策を中心とした感染制御策を実践する。
-
院内感染事例発生時は、迅速に現状把握とシステムの再検討を行い、根本原因を究明し改善していく。
-
院内外の感染情報を広く把握・共有し、院内感染の危険を予測した対策・対応の実施を図る。
-
院内感染事例、データを外部感染インディケーターと比較・監視し、水準を上回るよう感染防止活動を是正し、患者に信頼される医療サービスの提供を目指す。
2. 院内感染対策のための委員会、組織に関する基本的事項
（1） 感染防止対策委員会
院内感染防止ならびに発生した感染症を制圧するために必要な事項を定めることを目的として感染防止対策委員会を設置する。委員会は、感染管理室からの情報提供や活動、感染対策チーム（ICT）や抗菌薬適正使用支援チーム（AST）活動を通じ、現場の問題と課題、具体的対策を踏まえ、感染防止活動の決定と推進する役割を担う。
（2） 感染管理室
品質管理部の管轄部門として院内感染管理体制を確保するために感染管理室を設置する。感染管理室に感染管理責任者のほか各部門より専任担当者を置き、医療安全管理室構成員と共に、院内感染対策に関して院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど組織横断的に委員会等の活動を調整する。
（3） 感染対策チーム（infection control team：ICT）
感染防止のための実働部隊として現場の感染にかかわる問題点やマニュアル遵守状況の確認、対策、ラウンド等を行う。活動結果を感染防止対策委員会に報告、提言を行い、感染防止の方向性を決定していくための重要なチームである。
（4） 抗菌薬適正使用支援チーム（antimicrobial stewardship team：AST）
感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用適正化、抗菌薬適正使用にかかわる評価、抗菌薬適正使用の教育・啓発等を行い、抗菌薬適正使用を推進するチームである。
（5） その他院外支援の活用
院内発生の医療関連感染が、正常範囲の発生かアウトブレイクによるものか判断がつきにくい時は、以下の外部支援を活用し迅速な感染制圧につなげる。
-
地域保健所への報告・連絡・相談
-
地域連携医療機関
-
地域連携医療機関
3. 院内感染対策のための職員研修に関する基本方針
基本的知識・技術から最新の感染防止情報にいたるまで、年2回以上職員に教育・研修を行い院内感染防止につなげる。
4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
感染症発生状況を監視し、院内感染防止のための迅速な対応による感染制圧と終息を図るため、以下の取り組みを行う。
-
サーベイランスを実施し、感染発生状況の把握と対策を行う
-
アウトブレイク発生または疑い時の原因の特定・対応を迅速に行う
-
診療に役立てるよう週1回の微生物分離状況・検出菌の薬剤耐性パターン等の解析を報告し、ICT・ASTおよび臨床へフィードバックする
-
細菌検査外注業者と緊密な連絡を行い、情報の早期収集と対応に役立てる
5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針
院内感染が疑われる事例が発生した場合、職員は感染管理室、医療安全管理室に報告する。感染管理室は現状把握のための調査を行い、必要に応じ医療安全管理室・ICT・関係職員を招集し、臨時感染防止対策委員会を開催する。防止策を現場に指示しながら疫学調査を行い、原因究明、適切な対策を検討し実施することで制圧・終息に努める。
感染症予防および感染症法に該当し報告義務のあるものは、診断および届出の手続き等担当医師に依頼し、速やかに手続きを完了させる。
6. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
本指針は感染防止対策マニュアルとともに各部署に配布し、さらに院内LANにも掲示し、全職員がいつでも閲覧できるよう備える。
患者とその家族に対し、感染防止のための適切なインフォームドコンセントを行い、理解を得たうえで協力を求める。患者から感染防止対策指針に関する質問等があれば、積極的に開示を行う。
7. その他院内感染対策推進のために必要な基本方針
ICT・AST、リンクナースの活動を通し「院内感染対策のための指針」「感染防止対策マニュアル」「抗菌薬使用ガイドライン」「廃棄物処理マニュアル」「労働安全衛生マニュアル」等院内感染対策に関する各種マニュアルの遵守状況を定期的に確認し、現場へフィードバックすることで院内感染対策の遵守率を向上させるよう努める。